חברת CVS Health אומרת כי הכלכלה של תרופות GLP-1 לירידה במשקל ולסוכרת עשויה להשתנות באופן משמעותי אם המחירים החודשיים ירדו מתחת ל-350 דולר, נתון שיאפשר באופן פוטנציאלי למעסיקים ולמממני תוכניות בריאות אחרים לקזז את עלויות המרשמים באמצעות הוצאות נמוכות יותר על שירותים רפואיים. הניתוח מגיע בעוד פרמיות הבריאות העולות והעלות הגבוהה של טיפולי GLP-1 מפעילות לחץ על החלטות הכיסוי הביטוחי ברחבי מערכת הבריאות בארה”ב.

CVS מזהה סף מחיר של 350 דולר

CVS מסרה כי ניתוח נתוני תביעות ביטוח של חברת Aetna מצא שמממני תוכניות בריאות יכולים להגיע לנקודת איזון (break-even) בתרופות GLP-1 אם התרופות יתומחרו מתחת ל-350 דולר לחודש. החברה מסרה כי שימוש מופחת בשירותי בריאות, לרבות אשפוזים וביקורים בחדרי מיון, עשוי לייצר חיסכון מספק כדי לקזז את עלות התרופות.

הניתוח בחן מטופלים שהחלו ליטול לראשונה תרופות GLP-1 פופולריות מבית אלי לילי (Eli Lilly) ונובו נורדיסק (Novo Nordisk), לרבות מונג’רו (Mounjaro) ואוזמפיק (Ozempic) לסוכרת, וזפבאונד (Zepbound) ווגובי (Wegovy) להשמנת יתר. המטופלים החלו בטיפול בין השנים 2023 ל-2025, כאשר הניתוח כיסה תקופות של עד שלוש שנים.

החיסכון הרפואי גדל עם המשך השימוש

CVS מצאה כי שימוש בתרופות GLP-1 בקרב מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, סוכרת או מצבים רפואיים אחרים היה קשור לירידה של 10% עד 12% בביקורים בחדרי מיון במהלך השנה הראשונה והשנייה לטיפול. הניתוח כיסה 60,000 איש במהלך השנה הראשונה ו-20,000 איש במהלך השנה השנייה.

בקרב כ-4,000 מטופלים שהמשיכו ליטול את התרופות במשך שלוש שנים, שיעור האשפוזים ירד ב-34% עד 42%, על פי CVS. החברה מסרה כי ההשפעה הפיננסית הופכת משמעותית יותר ככל שהמטופלים מתמידים בטיפול וצריכת השירותים הרפואיים יורדת.

עלויות המרשמים עדיין עולות על החיסכון

למרות הירידה בעלויות הרפואיות, התמחור הנוכחי משמעו שטיפולי GLP-1 עדיין מגדילים את ההוצאה הכוללת עבור מממני תוכניות בריאות. לאורך שלוש שנים, CVS חישבה כי המממנים חסכו 9,400 דולר למטופל בחשבונות רפואיים, אך הוציאו 13,300 דולר נוספים על מרשמים, נתון שהוביל לעלייה נטו של 3,900 דולר לאדם.

החברה מסרה כי המחיר שבו טיפולי GLP-1 הופכים לחסכוניים משתנה בהתאם לסיכונים הבריאותיים הבסיסיים של המטופל. מטופל מבוגר הסובל מסוכרת, לדוגמה, ניצב בפני סיכון אשפוז גבוה יותר מאשר מטופל צעיר יותר הסובל מהשמנת יתר ללא סוכרת, נתון המאפשר באופן פוטנציאלי לחיסכון הרפואי להצטבר מהר יותר.

הלחץ על הכיסוי הביטוחי הולך וגובר

הממצאים מגיעים בעוד מעסיקים ומממני תוכניות בריאות אחרים מעריכים מחדש את הכיסוי לתרופות GLP-1 על רקע עליית עלויות הבריאות. כ-14% מהחברות כבר ביטלו או מתכננות לבטל את הכיסוי לתרופות GLP-1 לטיפול בהשמנת יתר בשנת 2027, בעוד שהפרמיות צפויות לעלות ביותר מ-9% בשנה הבאה.

מחירי מזומן עבור זפבאונד ווגובי יכולים לעמוד על כ-299 דולר ו-349 דולר לחודש, בהתאמה, בעוד שמעסיקים ומממני תוכניות בריאות אחרים שילמו בין 617 דולר ל-766 דולר בחודש בשנת 2025, על פי מחקר של המכון לחקר הטבות עובדים (Employee Benefit Research Institute) שצוטט על ידי CVS.

עבור משקיעים, הסוגיה המרכזית היא האם מחירי GLP-1 נמוכים יותר יכולים להרחיב את הכיסוי הביטוחי תוך שימור התמריצים הכלכליים עבור יצרניות התרופות, חברות הביטוח והמעסיקים. הניתוח של CVS מעיד כי התמחור ופרופילי הסיכון של המטופלים יהיו מרכזיים לכלכלה ארוכת הטווח של טיפולי GLP-1, במיוחד כאשר ספקי שירותי בריאות ומממני תוכניות בוחנים האם עלויות תרופות נמוכות יותר יכולות להתורגם להפחתה מתמשכת בהוצאות הרפואיות.