העלייה בפרמיות ביטוח הבריאות בארה״ב נדונה יותר ויותר לצד ההתפשטות המהירה של בינה מלאכותית (AI) במערכת הבריאות. עם זאת, הקשר בין שני התהליכים מורכב יותר מהטענה הפשוטה שלפיה AI מייקר את הביטוח: הנתונים הקיימים מצביעים בעיקר על עלויות רפואיות בסיסיות כגורם לעלייה, בעוד שה-AI משמש במקביל ככלי שחברות ביטוח וספקי שירותי בריאות מקווים שיסייע להם לשפר יעילות ולבלום את קצב הגידול בהוצאות.

עלויות הבריאות נותרות הגורם המרכזי

ניתוח עדכני של KFF מצביע על כך שהלחץ המרכזי מאחורי העלייה בפרמיות ביטוח הבריאות נובע מההוצאה הכוללת על שירותי בריאות, ובעיקר מטיפול בבתי חולים, שירותי רופאים ושירותים קליניים ותרופות מרשם. ההוצאה הלאומית על בריאות בארה״ב הגיעה לכ-5.3 טריליון דולר ב-2024, כאשר בתי החולים היו רכיב ההוצאה הגדול ביותר. לפי KFF, בתי החולים היו אחראים לכ-40% מהגידול בהוצאות הבריאות בין 2022 ל-2024.

ההבחנה הזו חשובה למשקיעים ולמקבלי החלטות, משום שההוצאה על AI היא רק רכיב אחד בתוך מבנה עלויות רחב בהרבה. ריכוזיות בענף בתי החולים, מחירים במשא ומתן, היקף השימוש בשירותים, עלויות תרופות והוצאות העבודה יכולים כולם להשפיע על הפרמיות שמשלמים מעסיקים ומשקי בית. לכן, ייחוס העלייה בפרמיות ל-AI בלבד מתעלם מהכלכלה הרחבה של מערכת הבריאות האמריקאית.

ה-AI יוצר משוואה חדשה של עלות מול יעילות

במקביל, ה-AI משנה את האופן שבו חברות ביטוח ובתי חולים מנהלים את אותן הוצאות. מערכות בריאות ומבטחים משתמשים יותר ויותר ב-AI לבחינת תביעות, חיובים, אישורים מוקדמים ותהליכים קליניים. הטכנולוגיה מוטמעת בין היתר משום ששני הצדדים מצפים לשיפור משמעותי ביעילות ולחיסכון עתידי בעלויות.

חברות הביטוח מציגות את ה-AI גם כמנגנון שעשוי להפחית הוצאות רפואיות בעתיד. לפי הנתונים שהוצגו, Cigna אמרה ביולי כי כלי AI שנועדו לזהות מטופלים עם מצבים כרוניים או מורכבים עשויים לחסוך ללקוחות כ-200 מיליון דולר בהוצאות רפואיות לאורך שלוש שנים, באמצעות התערבות מוקדמת ותיאום טוב יותר של הטיפול.

מדוע ה-AI עדיין עשוי להשפיע על הפרמיות בעקיפין

ההשפעה הפיננסית של AI תלויה אפוא באופן שבו העלויות והתועלות מתחלקות בין המשתתפים במערכת. אוטומציה עשויה להפחית הוצאות אדמיניסטרטיביות, לזהות אי-התאמות בחיובים ולאפשר לרופאים להתערב מוקדם יותר, ובכך לצמצם אירועים רפואיים יקרים. מנגד, מערכות AI מתחרות שבהן משתמשים מבטחים וספקי שירותי בריאות עלולות ליצור מעין ״מרוץ חימוש״ בניהול תביעות ובהחזרי ביטוח, עם השלכות שעדיין אינן ברורות על העלות הכוללת של המערכת.

עבור משקיעים ישראלים העוקבים אחר מגזר הבריאות הגלובלי, ההתפתחות יוצרת נקודת מפגש רחבה יותר בין טכנולוגיה לבריאות. חברות המספקות תשתיות AI, תוכנה קלינית, ניתוח נתונים ושירותי בריאות עשויות ליהנות מהתרחבות האימוץ, אך פיקוח רגולטורי, חשיפות סייבר, עלויות הטמעה ואי-ודאות בנוגע למודלים העסקיים נותרו גורמי סיכון מרכזיים.

בהמשך, המדד החשוב יהיה השאלה האם ה-AI מייצר ירידה מדידה בהוצאות הרפואיות, ולא רק מעביר עלויות בין חברות הביטוח, בתי החולים והמטופלים. המשקיעים צפויים לעקוב אחר היקף השימוש בשירותי בריאות, יחס ההפסדים הרפואיים של חברות הביטוח, תמחור בתי החולים, הוצאות החברות על טכנולוגיה ועדויות לשיפור בפריון כתוצאה מהטמעת AI. אם החיסכון יהפוך למדיד ובהיקף רחב, ה-AI עשוי לסייע בעתיד במיתון קצב העלייה בעלויות; אם עלויות ההטמעה ומערכות אוטומטיות מתחרות יגדלו מהר יותר מהחיסכון, הטכנולוגיה עלולה להוסיף שכבת מורכבות נוספת למערכת בריאות שכבר מתמודדת עם עלויות גבוהות.